Arrieta Slade PhD
מתוך: Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy
פורסם ב: Published online: 12 Mar 2009.
תורגם ותוקצר ע״י ענבל הימן ז״ל.
הילד אשר מאובחן עם אוטיזם, מגיע אל העולם עם ליקוי בעיבוד אינפורמציה – זו אשר מהווה חומר גלם לאינטראקציה חברתית ולביסוס יכולת מנטליזציה בהמשך.
הבנתו את העולם החברתי ותגובותיו לו לפיכך, נותרות לעיתים לוטות בערפל. ערפל זה, מקשה על הורי הילד בפענוח התגובות וההתנהגויות השונות ובהענקת משמעות להן. כתוצאה מכך – דווקא הילד הזקוק להוריו, כמו, ואולי אף יותר, מילדים שהתפתחותם תקינה, הופך פרטנר מאתגר. פרטנר שזקוק מאוד להוריו לשם ויסות הדדי והכוונה בעולם, והוריו נדרשים, על אף תחושות קשות ובלבול, להעניק משמעות ולהשתמש בתהליכי מנטליזציה, להתנהגויות שבאופן פרדוקסלי, לא תמיד פשוט לעשות להן מנטליזציה.
זהו פרדוקס מורכב מאד, הוא עובדה מרכזית וחוויה מתמשכת בתוך חיי היו יום של הורים רבים המתמודדים איתו באומץ יוצא דופן, ביצירתיות, נחישות ותשוקה (Kalmanson, 2009), ובו עוסק מאמר זה.
השונות הנוירו – ביולוגית של הילד, שנמצאת בבסיס הליקוי ומתבטאת ביכולת לעבד אינפורמציה חברתית, כמו הבעות פנים, אפקט (ביטוי חיצוני לרגש), רמזים חברתיים, אלמנטים שפתיים, וכדומה, מקשה עליו לפתח יחסים, מה שמגביל מאד את יכולתו של הילד להעניק משמעות להתרחשויות בין אישיות ולזהות לפיכך, בהמשך, מצבים מנטליים של עצמו ושל אחרים.
האפיונים היחודיים של הילד, הופכים אותו לשותף מבלבל ומאתגר לאינטראקציה, כזה אשר מעניק מעט מההנאות והתגמולים הגלומים באינטראקציה הדדית. כפונקציה של קשייו, הוא מתקשה לפגוש את המיינד של האחר, ולפיכך מעורר רגשות מורכבים בקרב שותפיו לאינטראקציה, הוריו. ואולם, דווקא הילד הזה, זקוק להוריו, אפילו יותר מרוב הילדים, במיוחד כדי לכוון ולהדריך אותו בעולם של יחסים ולווסת באופן קבוע את ההתנסויות שלו, עד לבגרות.
לפיכך, ההורים לילדים על הספקטרום, צריכים לא רק להבין את מה שנראה לא מובן, אלא שעליהם לעשות זאת גם כאשר יש קושי ליצור הדדיות, תוך שהם חשים רגשות מורכבים ולעיתים משתקים. במילים אחרות, על מנת לתקשר עם ילדם, ולעזור לו בפיתוח יכולות לקשר ולמנטליזציה ,שהן יכולות קריטיות להסתגלות של הילד, על ההורים לעשות מנטליזציה למה שאינו ניתן למנטליזציה : Mentalize the unmentalizable.
מרכיב מפתח להצלחה בעבודה עם ילדים על הספקטרום והוריהם, יהיה לעזור להורים לנהל את הפרדוקס הקריטי הזה כך שיוכלו לזהות ולהכיר במורכבותו מבלי ש"יביס" אותם. על המטפלים להחזיק בראשם את המורכבות הגדולה ולהיות נכונים להתמודדות ממושכת עם הבלבול והייסורים המובנים בפרדוקס זה.
המונח מנטליזציה מתייחס ליכולת לדמיין מצבים מנטליים (נפשיים) בעצמי או באחרים, להשתמש בהבנות של מצבים מנטליים – כוונות, רגשות, מחשבות, רצונות ואמונות – כדי להבין, ולצפות את פעולות האחר (או פעולותיו שלו). כך, מנקודת המבט של תאוריית המנטליזציה, היכולת של ההורה "להחזיק את הילד במיינד", להבין את התנהגויות הילד כמבטאות רגשות וכוונות, תאפשר לו (להורה) להגיב ברגישות ובמתינות. מה שיקדם יכולות ויסות רגשי ואינטגרציה אצל הילד (Slade, 2005, 2007).
אחד המאפיינים המגדירים הפרעה בספקטרום האוטיסטי הוא ליקוי קיצוני שבסיסו נוירולוגי, ביכולת למנטליזציה, חוסר יכולת ספציפי להבין, או לפחות לזהות את המצב המנטלי של אחרים (for reviews, see Allen et al., 2008; Sharp, 2006) . כתוצאה מליקויים אלה, ילדים עם אבחנה על הספקטרום, פחות מתוגמלים ע"י ההנאה שבהדדיות מצד המבוגר, וחילופי תקשורת לפיכך, מהווים גורם שלא בהכרח מעורר מוטיבציה. במקום שיווצרו הזדמנויות דינמיות לגילוי עצמי ולוויסות, אשר מתרחשות באינטראקציה הדדית רגשית בהתפתחות תקינה בין הילד להוריו, הללו נחוות כלא מווסתות ולא מארגנות והילד, לפיכך, נמנע מהן.
הדבר גורם לבידוד של הילד וגם מונע ממנו צורות רבות של ידיעה עצמית וידע על יחסים, הנוצר מתוך מערכות יחסים ראשוניות.
אין משמעות הדבר, כמובן, שלילדים המאובחנים על הספקטרום אין חיים פנימיים. יש להם. אך עליהם להיאבק על היכולת להיעזר במיינד של האחר כדי להבין חוויות פנימיות שלהם עצמם.
וויניקוט (1965), שטרן (1985), ומאוחר יותר פונאגי (Fonagy et al., 1995) , הציעו כי הילד מגלה עצמו תחילה במיינד של אימו (או אביו). היכולת של האם (והאב) להחזיק במיינד שלה/ו ייצוג של הילד כבעל רגשות, תשוקות וכוונות, היא המאפשרת לילד לגלות את החוויה הפנימית שלו דרך ייצוגה אצל ההורה (Fonagy et al., 1995). כך בסופו של דבר הילד יפתח יכולות מנטליזציה משלו. התינוק לומד תחילה על מצבים מנטליים כשהוא רואה אותם במטפל שלו, כייצוג מצבו שלו. רק לאחר מכן הוא מתחיל לזהות אותם אצלו בכוחות עצמו.
אך מה, אם הנטייה הטבעית והאבולוציונית לאתר את מצבי העצמי של התינוק ולשקף אותם משובשת על-ידי העובדה שהרמזים שהתינוק/הילד מספק לחוויות הפנימיות שלו מנוגדים לאינטואיציה, מציפים, מפחידים, מוזרים, עדינים, או כמעט לא מורגשים?
מה אם ההורה עצמו אינו מוצא את הילד? איך יוכל לשקף לו את הגילוי הזה (שלו)? מה אם הג'סטות הספונטניות של הילד לא מובנות להורה ופוגעות ברגשותיו?
עם ילדים המאובחנים על הספקטרום, הסימנים שבדרך כלל עוזרים להורה להבין את החוויות הפנימיות של הילד, כגון: קשר עין, סימנים אופייניים לעונג, כאב, פחד ועצב, תקשורת מכוונת וכדומה – חסרים או משובשים. לפיכך, הייצוג והשתקפות האפקט (השתקפות הביטוי הרגשי של ההורה) המאפשר לילד לגלות את החוויות הפנימיות שלו לא מצליח להתרחש, או מתרחש בצורות משובשות, בעיקר בגלל שהתהליך האנושי הטבעי של ההבנה של מה שנמצא במוחו של האחר, הופך למסובך ומורכב מאד. ההורה נותר לבדו עם המשימה של איתור המצבים המנטליים של הילד בים של תקשורת מבלבלת וכאוטית, תקשורת שנראית לפחות בהתחלה, לחלוטין לא תקשורתית. עליו לעשות מנטליזציה למה שנראה במבט ראשון, שני ואפילו עשירי כבלתי ניתן למנטליזציה.
בתוך מערכת יחסי הורה ילד מצויים רגשות חיוביים כמו גם שליליים, ואפקט שלילי, הוא עובדת חיים בכל מערכות היחסים האנושיות, ובעיקר ביחסי הורה ילד. בכל מקרה, כפי שהודגש ע"י פונאגי ועמיתיו (Bateman and Fonagy, 2004), אפקט שלילי אינטנסיבי, מקשה במיוחד על ההורה – להיות סקרן לגבי מה שנמצא במיינד של האחר. זו הסיבה שאפקט שלילי כגון פחד, עצב, ובעיקר כעס קשים למנטליזציה ולכן גם לוויסות, יותר מאשר אפקט חיובי. עם זאת, דווקא רגעים של עוררות אפקטיבית אינטנסיבית ולא מווסתת, הם אלה הדורשים את ההתייחסות המנטליסטית הרבה ביותר.
מרכיב זה של התמודדות עם ביטויים רגשיים שליליים, מהווה אתגר גדול במיוחד עבור הורים שילדם מאובחן על הספקטרום. עליהם להתמודד עם רגשות כמו כעסים ממושכים ועזים, עצב, צער, בושה, פחד וחרדה, יותר מהורים לילדים שהתפתחותם תקינה. רגשות אלה מתעוררים בהתייחס להיבטים רבים של חיי היום יום שלהם. הילד שלהם לא נרגע, מתנחם, או מובן בקלות. הוא יכול לדחות ולהיות לא מובן בסימנים שנותן והוא יכול להיות מאד תובעני. מסלול ההתפתחות שלו אינו ידוע. משמעות החוויות הללו היא אתגר בלתי פוסק עבור יכולות המנטליזציה של ההורה, חזקות ככל שיהיו.
על אף הידוע כיום על צרכיהם ועל פגיעותם של מרבים ההורים לילדים המאובחנים על הספקטרום, ניתנה מעט תשומת לב לחוויה הפנימית שלהם או לתחושת המאבק הנקשרת בילד. חיוני הוא לכן, שכל אנשי הטיפול, גם אלו שאינם אנשי טיפול רגשי, יפתחו גישות שייושמו ויתקבלו באופן נרחב יותר, אשר יסיעו להורים לקדם תהליכי מנטליזציה למה שאינו ניתן למנטליזציה.