ב 25.12.18 הגיעה לארץ ליום עיון ייחודי של ארגון DIR ישראל, טל בז , מרפאה בעיסוק מבוסטון ומן המטפלות המובילות בארגון Profectum האמריקאי. ביום העיון שנקרא ״הנראה והבלתי נראה״ דיברה טל בז על החלקים הבלתי נראים והפחות מוכרים של התפקוד האנושי ברמה הפיזיולוגית, התנועתית והתחושתית. יום העיון הביא את ההתבוננות המחדשת על האופן בו הללו משפיעים על התהוות הקשר הבין אישי ועל היכולת לסינכרון ולהתכוונות באינטראקציה עם האחר.
אינטגרציה סנסורית ומוטורית
תיאוריות שונות העוסקות בחשיבה על אינטגרציה סנסורית, על עיבוד חושי ועל הקשר של תהליכים אלה להתפתחות בכלל ולאוטיזם בפרט, מתייחסות בעיקר לתפקידה של מערכת העצבים המרכזית ולשאלה – מה חסר או לקוי במערכת זו, שיכול להסביר את תפקודם של אנשים עם ASD. ביום העיון נפתחו בפני השומעים כיווני מחשבה נוספים המרחיבים את ההתבוננות על הקשר בין החלקים השונים בתוך מערכת העצבים המרכזית ועל הקשר בין תפקודה של מערכת העצבים המרכזית לחלקים אחרים במערכת העצבים בכללותה, בהתייחס להבנה וטיפול בילדים עם ASD.
טל הציגה בפנינו את עבודתה של החוקרת ד״ר אליזבט טורס מאוניברסיטת Rutgersבניו-ג'רזי אשר שופכת אור חדש על מרכיב התנועה באוטיזם. מחקריה של ד״ר טורס, מביאים תפיסה חדשה אודות מערכת התנועה, ורואים אותה כמערכת דו- כיוונית – מוטורית כמו גם סנסורית. מערכת התנועה הפריפריאלית פועלת ומגיבה מתוך מה שהיא צופה ורואה מהאחר אך גם מתוך חישת תנועתו המכוונת של המתנועע עצמו. ד״ר טורס מדגישה את התפיסה כי לא ניתן להתייחס למרכיב התנועה במנותק מאינטראציה עם הסביבה והאחר.
ל הדגימה תפיסה זו בהתבוננות על תנועת תינוקות, אשר למעשה מתאימים את התנועה שלהם לאחר ומשנים את תנוחות גופם כל הזמן, בזמן שהגוף שלהם מוחזק על ידי האחר המתנועע ביחס אליהם ולסביבה. ״תנועה ואינטראקציה, מחוברות כבר מהרחם. זו סינכרוניזציה ראשונית של גוף לגוף״ כך המשיגה טל בהרצאתה.
רוב התיאוריות על תנועה מביאות בעיקר את היבט התנועה עצמה ופחות מתארות את הקשר בין תנועה לאינטראקציה עם האחר. ד״ר טורס חקרה ומצאה באמצעים מתמטיים מדוייקים שבנוסף לתנועות המכוונות של האדם, קיימות גם תנועות ספונטניות שיוצרות "רעש" במערכת העצבים. מערכת העצבים עורכת "מעקב" אחרי היחס שבין תנועה מכוונת (למשל להושיט יד…) לבין תנועה ספונטנית (תנועת היד, לאחר שמושטת, כאשר חוזרת למקומה) על מנת לשמור על איזון וללמוד אודות התנועה.
על פי ממצאיה של טורס ניתן להבין, כי אצל אנשים עם ADHD ואנשים עם אוטיזם יש יותר תנועה ספונטנית שאינה מכוונת ושיוצרת "רעש" נוסף בתוך מערכת העצבים. תנועות חזרתיות הנצפות לדוג׳ בילדים על הספקטרום, יכולות להיות ביטוי של התנועות הללו, שיכולות להיות מהירות מידי, חדות מידי ולא פועלות למול מטרה.
ממחקריה של טורס עולה השערה נוספת והיא, כי לילדים עם ASD יש זיכרון שרירי נוירולוגי-תנועתי לקוי, מה שמקשה עליהם לבסס את התנועה המכוונת שלהם על למידה מוטורית קודמת ולכן יש להם פחות הזדמנויות ללמוד את האפשרויות התנועתיות שלהם בסיטואציה של קשר משתנה עם אחר. " כל רגע נחווה כאילו הוא רגע חדש".
מצב זה מעמיס מאד על המערכת של הילד תחושות של בלבול, סטרס וחרדה . חוויית המסוגלות של הילד, יכולתו להביע את הכוונה, ה-INTENT דרך הגוף, נפגעת ומשפיעה לרעה על יכולתו של הילד להיות באינטראקציה סנסו-מוטורית אינטראקטיבית מייטבית עם ההורה.
ביום העיון, הביאה טל את הפרספקטיבה שלה אודות ממצאים אלו והשפעתם על יחסים, על יכולת סינכרון בתוך יחסים ועל ההשפעות ההתפתחותיות של אלו. היכולת לסינכרוניזציה הגופנית – תנועתית תשפיע על היכולת לסינכרוניזציה של המערך האינטראקטיבי כולו . התנועה היא זו המביעה את הכוונות והרגש. היא האמצעי לביטוי בעולם, ולקות במערכת זו תפגע בביסוס הסינכרון הורה-ילד, בתחושת הסוכנות ויכולת ההתכוונות
( intentionality) . כך לדוגמא מצאו Reddy ושותפיה במחקרם מ-2016, כי אם תינוק אינו יודע מה לעשות עם גופו כאשר מושטות לו ידיים לקחת אותו, הוא אינו יכול לתת להוריו איתות תנועתי המורה על כך שמבין את כוונתם ולהסתנכרן עם ההרמה. חוקרים אלה מצאו, כי תינוקות עם אוטיזם מתקשים בתזמון התנועתי המצופה מהם בינקות בפרדיגמת pick up routine.
בטיפול, לפיכך, יש חשיבות עליונה לעבודה בתוכן של אינטראקציה ויחסים. יש לתת חשיבות עליונה לביסוס יכולתו של הילד להתכוון, לתכנן את תנועתו ביחס לאחר, לחבר את הפעולה המוטורית לתוך אפקטים מסונכרנים אינטראקטיביים המועברים באמצעות הבעות פנים, ג׳סטות, קוליות ועוד. טל הבהירה את חשיבות מושג
ה attunement בתהליך הדהוד כוונות הילד בטיפול והנכחתן כחוויה אינטר-סובייקטיבית משמעותית.
בנוסף מדגישה טל את חשיבותה של יכולתו של הילד לתפוס את כוונות המבוגר ביחס אליו בכדי לפתח את ההתכוונות שלו ואת יכולתו להתארגן ביחס לכוונות המבוגר (כך לדוג׳ אקט של הושטת ידיים אל התינוק נתפסת כבעלת כוונה ביחס אליו בתוך האינטראקציה). עם זאת, טל הדגישה שתגובת ההדהוד,
ה affective attunement, אינה חייבת להיות מדוייקת כשל חיקוי, ואף חשוב שלא תהיה בהלימה מלאה עם מה שהילד מביע, כיוון שהשוני בין תגובת ההורה להבעתו האפקטיבית של הילד הוא מה שיוצר אותנטיות שמשמעותית לתהליך הנפרדות והתפתחות העצמי של הילד.
לדברי ד״ר טורס, אשר הרצתה הרצאה מרכזית בכנס האחרון של ארגון Profectum בניו יורק בשנה החולפת, עבודה במודל ה DIR היא זה שמאפשרת לילד הזדמנויות לביסוס "אוטונומיה מוטורית", הזדמנויות ללמוד מה עליו לעשות עם גופו, כיצד לתכנן את תנועותיו ואיך לפתח ולהשתמש בהתכוונות שלו (intent) לצורך תקשורת עם האחר.
מרכיב הסטרט באוטיזם
בחלקו השני של יום העיון התייחסה טל למרכיב הסטרס כחלק אינטגרלי בהבנה של אוטיזם. לדבריה, היכולת להתמודד עם סטרס היא משימה התפתחותית. ככל שמערכת העצבים מתפתחת יש יותר ויותר אפשרויות לשלוט על היכולת לווסת סטרס ולחזור למצב מאוזן-הומואוסטזיס. תיאורטקנים כמו מאהלר וסינגלטרי מדברים על כך, שילד עם אבחנה של ASD נמצא בסטרס מתמשך, שיוצר אי פניות הולכת ומתמשכת בתוך המערכת הפנימית של הילד וגם משפיעה על היכולת שלו להיות בקשר עם הסביבה, דבר שיכול לייצר תחושת חרדה ווקושי לראות באחר כמווסת ועוזר .
טל הביאה התבוננות נוספת על מרכיב הסטרס באוטיזם מתוך ההמשגה של ה Polyvagal theory של ד״ר סטיבן פורג׳ס. התיאוריה מציעה כי, המצב הפיזיולוגי של אדם מגביל את טווח ההתנהגויות האדפטיביות, החוויות הפסיכולוגיות האפשריות ואיכות התקשורת. יכולת מע׳ העצבים האוטונומית לזיהוי לא מודע של סכנה – Neuroception אשר לא פועלת כראוי באנשים וילדים עם אוטיזם, מביאה לעוררות המע׳ הסימפטטית (האחראית לתפקוד הגוף בזמן סכנה ) ולפיכך מעוררת רמת סטרס גבוהה במסגרתה הסביבה הנחווית כמאיימת.
מתוך התבוננות זו הביאה טל את חשיבותם העצומה של תהליכי הויסות ההדדי המתרחשים בתוכן של אינטראקציית ילד/מטפל, את ביסוס תחושת הבטחון המתמשכת בתוך האינטראקציה ואת חשיבות המשחק כמאפשר את אלו.
יום העיון של טל הותיר את כולנו בצמא לעוד ובהבנה רבה ומעמיקה יותר של תהליך ההתערבות המורכב והחשוב הכרוך בעבודה עם ילדים והוריהם!